Die Behandlung von Patellofemorale Erkrankungen ist notorisch schwierig. Es ist sehr wichtig, eine spezifische Diagnose des mechanischen und pathologischen Zustands zu erstellen und die Therapie entsprechend zu planen. Es gibt bestimmte Erkrankungen, die sehr viel schwieriger zu behandeln sind, diese können eine relative oder absolute Kontraindikation für eine Patellofemoral-Arthroplastie darstellen. - Patella baja (infera)
Dieser Zustand kann aufgrund der anormalen Belastung des Patellofemoralgelenks selten erfolgreich durch eine Arthroplastie behandelt werden. Es kann sich um eine Entwicklungsstörung handeln, jedoch auch nach einem chirurgischen Eingriff auftreten.
Patella alta
Dieser Zustand ist häufig für eine ausgeprägte Patellofemorale Erkrankung mit Instabilität oder Arthritisschaden verantwortlich. Es kann angezeigt sein, die Patella vor oder im Rahmen der Patellofemoral-Arthroplastie mit Hilfe eines Tibiatuberkel-Transfers abzusenken. Solche Fälle weisen eine gravierende, proximale Fehlstellung auf, dabei ist sorgfältig auf Führung und Design der proximalen Trochlea zu achten.
Algodystrophie – Regionales Schmerzsyndrom
Solche Fälle sind notorisch schwierig, eine Arthroplastie sollte mit äußerster Vorsicht gehandhabt werden.
Arthrodese
Dies ist häufig eine Sekundärwirkung einer Algodystrophie oder eine anormale Reaktion auf einen chirurgischen Eingriff. In der Regel ist es unklug zu versuchen, solche Fälle zu behandeln, wenn keine extrem gute Rehabilitation zur Verfügung steht.
Achsen-Fehlstellung
Wenn eine erhebliche varus- oder valgus-Fehlstellung vorliegt, ist eine Patellofemorale-Arthroplastie sicherlich unklug. Es besteht die erhöhte Gefahr, dass die Erkrankung des Tibiofemoralgelenks fortschreitet.
Fixes Streckdefizit
Es ist selten möglich, ein fixes Streckdefizit mit Hilfe einer Patellofemoralarthroplastie zu korrigieren. Beträgt das Defizit mehr als 10°, stellt dies eine spezifische Kontraindikation für eine isolierte Patellofemoralarthroplastie dar.
Eingeschränkte Flexion
Die Flexion kann aufgrund einer Schmerzhemmung eingeschränkt sein. In solchen Fällen kann durch die freie Bewegung des Knies unter Narkose eine entsprechende Indikation für eine Arthroplastie bestätigt werden. Beträgt der Flexionsbereich aufgrund einer Kapselkontraktur oder Arthrodese weniger als 90 Grad, sind hervorragende Rehabilitationseinrichtungen erforderlich, um zufriedenstellende Resultate zu erzielen.
Knorpelerkrankung im Frühstadium (Vorderer Knieschmerz)
Dies sollte niemals eine Indikation für eine Patellofemoral-Arthroplastie darstellen. Wenn bei jüngeren Patienten (unter fünfzig) ein ausgeprägter Knorpelschaden vorliegt, sollte normalerweise ein minimalinvasiver Eingriff vorgenommen werden, z.B. Chondrektomie, Patella-Realignement oder Knorpel-Implantation, ehe eine Arthroplastie in Betracht kommt. Bei einem vorausgegangenen, fehlgeschlagenen Eingriff wegen eines erheblichen Knorpelschadens sollte der Patient umfassend beraten werden, ehe eine Arthroplastie durchgeführt wird.
Warnhinweise Diese Art der Patellofemorale-Arthroplastie verzeiht generell einiges und toleriert geringfügige Fehlstellungen und technische Fehler ohne negative Auswirkungen. Unsere derzeitigen Erfahrungen haben jedoch gezeigt, dass es bestimmte Aspekte gibt, die weniger gut toleriert werden: - Anhebung der Trochlea
Die Anhebung der Trochlea führt zu einer Überbelastung des Patellofemoralgelenks und wird nicht gut toleriert. Der vordere Schnitt sollte parallel zum vorderen Cortex des unteren Femurquadranten erfolgen. Die Trochlea-Komponenten sollten so eingesetzt werden, dass sie mit den medialen und lateralen Femurcondylen auf einer Ebene liegen, sofern, wie in schweren Fällen, kein gravierender Knochenverlust vorliegt. Die Spitze der Prothese wird über der Intercondylärgrube eingesetzt, damit eine Gelenkknorpel-Brücke von 2 – 5 mm, je nach Größe des Kniegelenks, erreicht werden kann. Ist diese Lücke zu groß, ist eine relative Extension der Prothese angezeigt, die zu einer Überbelastung führen kann. Im lateralen, postoperativen Röntgenbild sollte die Spitze der Prothese auf gleicher Höhe oder unmittelbar über der Blumenstadt-Linie liegen.
a) b)
a) In einer in 15° Extension angeordnete Femurkomponente, die zu einem engen Patellofemoralgelenk führt
b) Postoperative Darstellung einer Korrektur der Femurkomponente nach der Revision (siehe Fall 1)
Femur-Außenrotation
Die mangelnde Außenrotation der Femurkomponente im Femur führt zu einer lateralen Überbelastung und verringert die Fähigkeit der Patella, korrekt in der Furche zu laufen. Dies ist eine wichtige Funktion der Avon-Patella (siehe markierte Fälle).
Knorpel- und Arthritisschaden des Tibiofemoralgelenks
Die Patellofemoralarthritis ist eine sehr langsam fortschreitende Krankheit, in vielen Fällen besteht der Zustand bereits fünf bis zehn Jahre oder länger. Die langfristigen Folgen einer chronischen Synoviitis mit permanenter Freisetzung von Abriebprodukten von Gelenkknorpeln und Knochen hat wahrscheinlich schädliche Auswirkungen auf die Gelenkknorpelstruktur des Tibiofemoralgelenks. Zum Zeitpunkt der Arthroplastie muss daher sorgfältig abgewogen werden, ob ein ausreichender Schaden im Tibiofemoralgelenk vorliegt, der eine Knie-Totalprothese rechtfertigt. Die Vorteile einer modernen Knie-Totalprothese bestehen darin, dass hervorragende langfristige Resultate gewährleistet werden können, obwohl es durch diese erheblich invasivere Verfahren unvermeidlich zu einer höheren Morbidität kommt.
Den bisherigen Erfahrungen zufolge kann es bei einem generalisierten Schaden an den Gelenkflächen des Tibiofemoralgelenks, bei Schäden an den Menisken oder einer Schädigung zweiten Grades oder darüber an den kritischen, tragenden Bereichen des Tibiaplateaus klüger sein, eine Knie-Totalprothese vorzunehmen. Sind jedoch nur örtliche Bereiche mit einem Knorpelschaden unter 1 cm vorhanden, ist eine einfache Chondrektomie angezeigt, die eine erfolgreiche Patellofemoral-Arthroplastie mit einer voraussichtlichen Lebensdauer von zehn oder mehr Jahren ermöglicht. Bei jüngeren Patienten unter 60 ist es eindeutig wünschenswert, eine kompartimentelle Arthroplastie anstelle einer Totalprothese durchzuführen. |
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