Vor einem Eingriff sollten alle Patienten sämtliche konservativen, nicht operativen Behandlungen durchlaufen. Die Verordnung von entzündungshemmenden Analgetika neben einer intensiven Rehabilitation unter physiotherapeutischer Kontrolle kann die Probleme vieler Patienten lösen. McConnell-Verbände, doppeltes Bio-Feedback, Patella-Tapes und isokinetische Übungen bieten eine Vielzahl an Optionen für Patienten im frühen Krankheitsstadium.

Stellt sich keine Besserung ein, ist dies eine Indikation für weitere Untersuchungen und Therapien. Röntgenuntersuchungen mit Computer- oder Magnetresonanztomogrammen liefern hilfreiche Informationen zur Planung möglicher chirurgischer Eingriffe. Arthroskopische Untersuchungen können dazu beitragen, die Stellung des Patellofemoralgelenks und detaillierte Informationen über den Zustand der Gelenkflächen zu ermitteln. Dabei ist unbedingt zu beachten, dass der Vergrößerungseffekt der Arthroskopie die Gelenkknorpelläsionen um ein Vielfaches größer erscheinen lässt, als sie tatsächlich sind. Arthroskopische Untersuchungen und Therapien sind in dem vorhergehenden Abschnitt über Untersuchungen umfassend beschrieben.

Zur Entfernung freier Gelenkkörper und zur Beseitigung unregelmäßiger Knorpelflächen kann eine arthroskopische Chondrektomie von Vorteil sein. Obwohl dies die Heilung der Chondralläsion nicht fördert, kann in manchen Fällen nach einer intensiven Rehabilitation eine deutliche Besserung der Symptome auftreten. Bei großflächigen und tieferen Läsionen kann eine zusätzliche Abrasions-Arthroplastie oder Mikrofrakturierung angezeigt sein.

Liegt während der Flexion ein gewisser Grad einer Patellafehlstellung oder eine Beschädigung durch Chondralläsionen vor, können Realignment-Verfahren am distalen Tibiatuberkel sehr hilfreich sein. Eine sorgfältige Analyse der exakten Fehlstellung und Angaben über Position und Umfang der Chondralläsionen sind von wesentlicher Bedeutung für die Planung der weiteren Therapie. Die French Group in Lyon hat mit der Elmslie Trilat-Technik in Bezug auf das Realignment zur Behandlung einer lateralen Überlastung und Subluxation Pionierarbeit geleistet. Diese kann verfeinert und unter arthroskopischer Kontrolle durchgeführt werden. Dazu werden, wie oben beschrieben, eine vorhergehende arthroskopische Untersuchung und eine extra-artikuläre medial-laterale Lockerung des lateralen Retinaculums durchgeführt, wobei die Integrität der lateralen Synovialmembran gewährt bleibt.

Coronale Osteotomie des Tibialtuberkels  

Osteotomie mit Hilfe eines dünnen Osteotoms

Mediale Verschiebung des Tuberkels um 12-16 mm und zeitweilige Fixierung

Dies erfolgt bei direkter Sicht über einen schmalen, lateralen, S-förmigen Einschnitt, dabei können die unteren, lateralen Kniegelenkgefäße geschützt werden. Das Elmslie-Verfahren erfolgt anhand einer Osteotomie von etwa 5 bis 7 cm, wobei am distalen Ende eine intakte Knochenzunge belassen wird. Die mediale Translation des tibialen Tuberkels kann auf bis zu 75 % der Osteotomiefläche durchgeführt werden, dabei kann durch eine Änderung des Osteotomie-Winkels in diagonaler Ebene eine leichte Anteriorisierung erreicht werden. Nach der anfänglichen Verschiebung erfolgt eine zeitweilige Fixierung zur arthroskopischen Ermittlung von Patellaverlauf und -stabilität. Gegebenenfalls kann eine weitere mediale Verschiebung durchgeführt werden, obwohl es wichtig ist, dies auf maximal 75 % der Osteotomiefläche zu beschränken. Die Osteotomie wird dann mit zwei isolierten 4,0 mm-Spongiosa-Gewindeschrauben gesichert. Die Köpfe werden im Rindenknochen des Tuberkels versenkt und verursachen nur selten Probleme. Durch laterales Auffüllen des Knochens werden die Osteotomie-Spalten aufgefüllt und die Heilung gefördert.

Besteht eine persistente Fehlstellung mit hochgradiger lateraler Subluxation oder eine persistente Instabilität, kann durch einen kleinen, medialen, extra-artikulären Einschnitt eine mediale Plikation des Retinaculums vastus medialis erfolgen. Diese Korrektur darf jedoch nicht zu stark angezogen werden, da es ansonsten zu einer medialen Überlastung oder sogar zu einer medialen Subluxation kommen kann.

Bei einer weniger ausgeprägten lateralen Fehlstellung oder einer Subluxation ist die Fulkerson-Osteotomie zu bevorzugen. Der Osteotomie-Winkel kann verändert werden, um eine größere Anteriorisierung oder Medialisierung zu erreichen, je nach Art und Position der Gelenkknorpelläsionen der Patella und dem Grad der Fehlstellung. Details dieses Verfahrens wurden von Fulkerson (1) beschrieben, es ist jedoch eine sorgfältige Beurteilung erforderlich, um die Osteotomie auf die Chondralläsion abzustimmen.

Bei einer rein lateralen Gelenkflächen-Osteoarthritis wird von manchen Autoren eine laterale Facettektomie befürwortet. Es gibt jedoch keinen eindeutigen Beweis für die Qualität oder die Lebensdauer der Resultate dieses Verfahrens.

Traditionell wurde die Patellektomie als Heilungsverfahren bei Patellofemorale Erkrankungen eingesetzt. Ihr Ausgang ist jedoch ungewiss, viele Berichte verzeichnen in weniger als 50 % der Fälle gute oder hervorragende Ergebnisse.Ref. (2) Eine Schwächung des Streckermechanismus ist eine unvermeidliche Konsequenz und es sind schlechte Ergebnisse zu erwarten, wenn ein gewisser Grad an Trochleadysplasie oder eine persistente Fehlstellung des Streckermechanimus vorliegt.

Computertomogramm nach der Patellektomie, das eine Trochleadysplasie und eine persistente Subluxation zeigt

Behandlung einer ausgeprägten patellofemoraler Erkrankung durch Oberflächenersatz.

Die patellofemorale Arthroplastie wurde erstmals 1955 von McKeever beschrieben (3). Die weitere Entwicklung des Verfahrens führte zu verschiedenen Modellen, die in den 70er Jahren umfassend eingesetzt wurden. Akzeptable, kurzfristige Resultate wurden vom Einsatz des Modells von Richards und Guepar (4 - 9) berichtet. 1974 wurde die Lubinus-Prothese entwickelt (Ref. 10). Die Ergebnisse erwiesen sich mittelfristig als Enttäuschung, mit einer Erfolgsquote von nur 50 % nach 7,5 Jahren. Dennoch verfügt fast die Hälfte der Patienten weiterhin über hervorragende Funktionalität und Schmerzfreiheit, was darauf hinweist, dass die Verbesserungen am Modell manche Probleme beseitigen konnten (Ref. 11-12). Bei den meisten Serien wurde von Schwierigkeiten beim Erreichen einer zufriedenstellende n Patella-Stellung und einer persistenten Subluxation, die zu Verschleiß führte, berichtet. Die zweite Hauptursache für den Misserfolg ist der Fortschritt der Krankheit, der in den meisten Studien zwischen 5 und 10 % beziffert wurde. Tatsächlich berichten Kooijman et al. in einer kürzlich veröffentlichten Langzeitstudie über fünfzehn Jahre vom Fortschreiten der Erkrankung in über 20 % der Fälle.(Ref. 13)

Referenzen

1. Fulkerson J.P. Anteriorisation of the tibial tuberosity for patellofemoral malalignment. Clin Orthop 1983; 177: 176.
2. Ackroyd C.E., Polyzoides A.J. Patellectomy for Osteoarthritis. A study of 81 patients followed for 2 – 22 years. J Bone Joint Surg (Br) 1978; 60-B: 353-7.
3. McKeever D.C. Patellar prosthesis. J Bone Joint Surg (Am) 1955; 37-A: 1074-1084.
4. Arcerio R.A., Major M.C., Toomy H.E. Patellofemoral arthroplasty: a three to nine year follow-up study. Clin Orthop 1996; 330: 130-144.
5. Argenson J-N.A., Guillaume J.M., Aubaniac J.M. Is there a place for patellofemoral arthroplasty? Clin Orthop 1995; 321: 162-167.
6. Cartier P., Sanouiller J.L., Greisamer R. Patellofemoral arthroplasty: 2-12 year follow-up study. J Arthroplasty.1990; 5: 49-55.
7. Krajca-Radcliffe J.B., Coker T.P. Patellofemoral arthroplasty: a 2 to 18 year follow-up study. Clin Orthop 1996; 330: 145-151.
8. Witvoet J., Benslama R., Orengo P. et al. Guepar femoropatellar prosthesis: description: Initial results. Rev Chir Orthop Reparatice Appar Mot 1983; 69(Suppl 11): 156-158.
9. Witvoet J. Etat Actuel des Prostheses Femoro-patellaires. In Chasiers d’enseignement de la Sofcot. Expansion scinitifique Francaise. 1994; 46: 79-92.
10. Lubinus H.H.  Patella glide bearing total replacement. Orthopaedics 1979; 2: 119-127.
11. Smith A.M., Peckett WRC, Butler-Manual P.A., Venu K.M., d’Arcy J.C.  Treatment of patellofemoral arthritis using the Lubinus patellofemoral Arthroplasty: A retrospective review. The Knee 2002; 9: 27-30.
12. Tauro B., Ackroyd C.E., Newman J.H., Shah N.A. The Lubinus patellofemoral arthroplasty. (J Bone Joint Surg (Br) 2001; 83-B: 696-701.
13. Kooijman H.J., Driessen APPM, van Horn J.R. Long-term results of patellofemoral arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br) 2003; 85-B: 836-840.