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FAQs
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- Wie kann ich eine laterale Fehlstellung und Subluxation ausgleichen?
Bei 80 % der Patienten mit Patellofemoral-Arthritis liegt eine Fehlstellung und Subluxation mit lateraler Gelenkflächenarthritis zu Grunde. Die Avon Patellofemoral-Arthroplastie ist bei der Korrektur von Fehlstellungen ohne distalen Tuberkeltransfer besonders erfolgreich. Es ist jedoch zwingend erforderlich, die im Operationsprotokoll aufgeführten 15 Schritte zu befolgen. Hier werden auch die günstigen Faktoren für die Korrektur von Fehlstellungen sowie die Verfahren für eine effektive Umsetzung erläutert.
Zunächst basiert das Design der Prothese selbst auf der von Professor Peter Walker entwickelten Kinemax Plus Knie-Totalprothese, die für eine zufriedenstellende Patellaführung besonders vorteilhaft ist. In vollständiger Streckung ist die Patella relativ unbelastet und kann daher die Position an der proximalen Trochlea einnehmen, die von der Anatomie und dem Gleichgewicht der Weichteile vorgegeben wird. Wird das Kniegelenk gebeugt, wird die Patella von der Trochleafurche erfasst und gewährleistet eine größere Stabilität und Kongruenz.
Die Positionierung der Femurkomponente mit 3° bis 6° Außenrotation fördert die korrekte Führung. Eine laterale Translation der Femurschablone um 1 – 2 mm ist ebenfalls günstig.
Die Patella selbst weist eine Verschiebung von 3 mm in Bezug auf den First auf. Eine korrekte Messung der Patellastärke und eine korrekte Resektionslinie gewährleisten ein symmetrisches und ausgeglichenes Patellaimplantat. (Siehe Design der Avon Patella)
Sobald die Prothese eingesetzt wird, muss auf einen korrekten Ausgleich der Weichteile geachtet werden. Im lateralen Bereich des Gelenks wird eine erhebliches Release vorgenommen. Erstens werden die LATERALEN PATELLOFEMORAL- SYNOVIALFALTEN nach unten gezogen, wo sie auf den Femur umgeschlagen werden. Zweitens erfolgt eine Lösung des Retinaculums, wo es sich am seitlichen Rand der Patella einfügt, wodurch es auf den lateralen Osteophyt umgeschlagen wird - eine so genannte SUBPERIOSTEALE PERIPATELLAR-LÖSUNG. Der Vorteil besteht darin, dass dabei die lateralen Kniegelenkgefäße geschont und die Kapsel des Kniegelenks nicht angeschnitten wird.
Werden diese feinen Details beachtet, kann in der Regel eine normale Führung gewährleistet werden, die anhand des Daumen- und Flip-Tests bestätigt werden kann. Falls an einem Punkt innerhalb des Bewegungsbereiches eine leichte Anhebung erfolgt, kann ein zusätzlicher Nahttest durchgeführt werden.
In sehr seltenen Fällen, in denen eine persistente Fehlstellung vorliegt, kann eine distale Realignment-Osteotomie des Tuberkels nach Elsmlie durchgeführt werden. Diese wird mit zwei 4,0 mm-Spongiosa-Gewindeschrauben gesichert.
Es gibt sehr seltene Fälle einer 100 %-igen Subluxation oder Dislozierung der Patella, in denen es besser ist, das Knie mit einem lateralen Zugang zu öffnen und dies mit einem distalen Tuberkeltransfer zu kombinieren. In diesen Fällen wird das laterale Retinaculum notwendigerweise offen gelassen oder rekonstruiert.
Ist es notwenig, einen Patella-Rückflächenersatz zu machen, wenn ich dies üblicherweise bei einer Knie-Totalprothese nicht durchführe?
Eine isolierte Patellofemoralarthritis betrifft zwangsweise beide Teile des Patellofemoralgelenks. Die Patella ist normalerweise schwerer beschädigt als die Trochlea. Obwohl die Avon Femoral-Trochleaprothese für die normale Patella eine günstige Form aufweist, wurde die Patella in den meisten Fällen durch den arthritischen Prozess deformiert und es ist angezeigt, die Patella zu ersetzen, um eine normale, schmerzfreie Biomechanik des Gelenks zu gewährleisten.
Dabei ist besondere Aufmerksamkeit auf die Details zu richten, zunächst bei der Durchführung der peripatellaren, subperiostealen Lösung vom lateralen Osteophyt und dem seitlichen Rand der Patella sowie bei der Teilung der lateralen Synovialfalte.
Es ist außerdem wichtig, die Patella vor und nach der Resektion sowie nach dem Rückflächenersatz zu vermessen, um zu gewährleisten, dass ausreichend Knochen entfernt wurde und nicht die Gefahr einer Überbelastung des Patellofemoralgelenks besteht. In der Regel sollten zwischen 12 mm und 15 mm Patellarknochen erhalten bleiben.
In seltenen Fällen, bei einer kleinen Patella oder bei erheblicher Erosion des Patellarknochens, ist es erforderlich, die Patella bei einem gravierenden Defekt der lateralen Gelenkfläche neu zu ersetzen. Nach der Durchführung der peripatellaren Lösung sollten die lateralen Osteophyten erhalten bleiben, um den Defekt einzugrenzen, die Schnittvorrichtung sollte unten auf der medialen Seite angesetzt werden, um zu gewährleisten, dass die Resektion der Patella symmetrisch erfolgt. Wenn eine außergewöhnlich dünne Patella vorliegt, möglichst nicht unter einer Stärke von 10 mm, kann es erforderlich sein, den seitlichen Patellazapfen zu kürzen oder eine extra kleine Patella (in Kürze erhältlich) mit kürzeren Zapfen zu verwenden.
Ein Rückflächenersatz der Patella ist auf jeden Fall wünschenswert, andernfalls kann eine Residualinzidenz von vorderen Knieschmerz bestehen, einem Grund, weshalb die Operation durchgeführt wurde. In Fällen, in denen ein deutlicher Verlust von Patellarknochen und residualer Schale besteht, ist es sicherlich angezeigt, ein Rekonstruktionssystem, das in den Knochen einwächst, zu verwenden, oder, falls alles andere fehlschlägt, mittels einer lateralen Facettektomie eine Neuformung der Patella vorzunehmen, um eine kleinere, aber dennoch kongruente Patella herzustellen. (Siehe Fall 4)
Welche Indikationen gibt es für eine Patellofemoral-Arthroplastie?
Anhand der frühen Erfahrungen mit diesem Verfahren ist es vor allem von Bedeutung, es nur dann durchzuführen, wenn eine ausgeprägte, symptomatische Patellofemoral-Arthritis besteht.
Wenn weitere Erfahrungen gewonnen werden und das Vertrauen in das Verfahren wächst, wird es möglich sein, die Indikationen auf jüngere Patienten auszuweiten, die auf konventionellere, weniger invasive chirurgische Verfahren und Realignment-Verfahren nicht angesprochen haben.
Bei Patienten unter fünfzig ist es angezeigt, eine Behandlung mit weniger invasiven biologischen Lösungen durchzuführen, sofern keine ausgeprägten arthritischen Veränderungen oder eine gravierende Trochlea-Dysplasie vorliegen, die eine zufriedenstellende Artikulation des Patellofemoralgelenks verhindern. |
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