Il est de notoriété publique que le traitement des pathologies fémoropatellaires est difficile. Il est essentiel d’effectuer un diagnostic spécifique des problèmes mécaniques et pathologiques et d'établir un plan de traitement approprié. Certaines pathologies sont beaucoup plus difficiles à traiter et peuvent constituer des contre-indications relatives ou absolues à une arthroplastie fémoropatellaire. - Patella baja (infera)
Cette pathologie est rarement traitée avec succès par arthroplastie à cause de la charge anormale de l’articulation fémoropatellaire. Cette pathologie peut être congénitale mais peut également être acquise à la suite de traitements chirurgicaux antérieurs.
Patella alta
Cette pathologie est souvent responsable de syndromes fémoropatellaires importants avec une instabilité ou une atteinte arthrosique. Il peut être approprié d’abaisser la patella par une transposition préalable du tubercule tibial ou réalisée en même temps que l’arthroplastie fémoropatellaire. Ces cas peuvent présenter une désaxation proximale importante et un grand soin doit être apporté au repérage et à la forme de la trochlée proximale.
Algodystrophie – Syndrome douloureux régional
Il est notoire que ces cas sont difficiles et il faut faire très attention avant d’envisager une arthroplastie.
Arthrofibrose
Il s’agit souvent d’un effet secondaire d’une algodystrophie ou d’une réponse anormale à une intervention chirurgicale antérieure. Il n’est généralement pas conseillé de tenter de traiter de tels cas si une rééducation extrêmement efficace ne peut pas être proposée.
Désaxation
En présence d’une désaxation en varus ou valgus, le recours à une arthroplastie fémoropatellaire isolée n’est probablement pas conseillé. Cela majorerait le risque d’apparition d’une évolution de la pathologie dans l’articulation fémorotibiale.
Déformation en flessum
Il est rarement possible de corriger une éformation en flessum par une arthroplastie fémoropatellaire. Une déformation supérieure à 10° est une contre-indication spécifique à une arthroplastie fémoropatellaire isolée.
Limitation de la flexion
La flexion peut être limitée par l’inhibition provoquée par la douleur. Dans ce cas, un mouvement libre du genou sous anesthésie confirmera l’indication appropriée pour une arthroplastie. Si l’amplitude de flexion est inférieure à 90 degrés à cause d’une contracture capsulaire ou d’une arthrofibrose, il sera nécessaire d’avoir recours à un excellent centre de rééducation pour obtenir un résultat satisfaisant.
Pathologie chondrale précoce (syndrome douloureux du genou antérieur)
Ce n’est jamais une indication pour une arthroplastie fémoropatellaire. En cas d’atteinte chondrale importante chez les patients jeunes (au moins ceux qui ont moins de cinquante ans), il faut envisager une intervention chirurgicale à invasion minimale et effectuer une chondrectomie, une réaxation patellaire ou une greffe de cartilage avant d’évoquer la possibilité d’une arthroplastie. En cas d’échec d’une intervention antérieure pour une atteinte chondrale importante, il faut entreprendre une assistance psychologique sérieuse avant de réaliser une arthroplastie.
Précautions Cette arthroplastie fémoropatellaire est généralement très tolérante, acceptant des désaxations et des erreurs techniques mineures sans entraîner d’effets indésirables. Notre expérience à ce jour a néanmoins montré que certains aspects sont moins bien tolérés : - Relèvement de la trochlée
Le relèvement de la trochlée entraîne une contrainte de l’articulation fémoropatellaire et il n’est pas bien toléré. L’incision antérieure doit être parallèle au cortex antérieur du quart inférieur du fémur. Le composant trochléen doit être positionné pour être au même niveau que les condyles fémoraux médial et latéral sauf en cas de perte osseuse importante sur le côté latéral qui se rencontre dans les cas graves. L’extrémité de la prothèse est positionnée au-dessus de la fosse intercondylienne pour laisser un pont de 2 à 5 mm de cartilage articulaire selon la taille de l’articulation du genou. Si cet espace est grand, cela indiquera une extension relative de la prothèse suggérant une contrainte. Dans la radiographie post-opératoire de profil, l’extrémité de la prothèse doit être au niveau de la ligne de Blumensaat ou juste au-dessus.
a) b)
a) Composant fémoral positionné en extension à 15° entraînant une raideur de l’articulation fémoropatellaire
b) Cliché post-opératoire montrant la correction du composant fémoral après une révision (voir le cas 1)
Rotation fémorale externe
L’échec de la rotation externe du omposant fémoral sur le fémur entraînera une contrainte latérale et réduira l’aptitude de la patella à suivre sa trajectoire de manière satisfaisante. Ceci est une caractéristique importante de la patella Avon (voir le cas présenté).
Atteintes chondrale et arthrosique de l’articulation fémorotibiale
L’arthrose fémoropatellaire est une pathologie à évolution très lente et dans de nombreux cas la pathologie est présente depuis cinq ou dix ans ou plus. Les effets à long terme d’une synovite chronique avec libération constante de produits d’usure provenant du cartilage articulaire et de l’os, sont susceptibles d’avoir un effet délétère sur la structure du cartilage articulaire de l’articulation fémorotibiale. Il faut donc faire preuve, au moment de l’arthroplastie, d’un jugement fin pour déterminer si les dommages de l’articulation fémorotibiale sont suffisamment importants pour justifier une prothèse totale de genou. La réussite de la prothèse totale de genou est telle que chacun peut être assuré d’un excellent résultat à long terme, même si le taux de morbidité est inévitablement plus élevé pour cette intervention beaucoup plus invasive.
L’expérience à ce jour suggère que si les dommages sont plus généralisés, avec une atteinte des surfaces articulaires de l’articulation fémorotibiale, une atteinte des ménisques, ou stade deux, ou même une atteinte des zones critiques d’appui du plateau tibial, il est plus prudent de poser une prothèse totale de genou. D’un autre côté, s’il existe uniquement des zones localisées d’atteinte chondrale inférieures à 1 cm, une simple chondrectomie sera plus appropriée et permet une arthroplastie fémoropatellaire réussie avec une espérance de vie de la prothèse d’au moins dix ans. Chez les jeunes patients de moins de 60 ans, il est clairement souhaitable de réaliser une arthroplastie compartimentale plutôt que de poser une prothèse totale. |
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