Tous les patients doivent entreprendre l’ensemble du traitement conservateur non chirurgical avant toute intervention invasive. L’utilisation d’analgésiques anti-inflammatoires en complément d’une rééducation intensive sous le contrôle d’un kinésithérapeute peut résoudre les problèmes de nombreux patients. Le recours au strapping, à la rétraction biologique (dual bio-feed back) et à la rééducation isocinétique offre un ensemble d’options pour les patients dont la maladie est encore peu évoluée.

L’absence d’amélioration constitue une indication pour effectuer des examens complémentaires et envisager un autre traitement. Un bilan radiographique avec une tomodensitométrie dynamique ou une IRM offre des informations utiles pour envisager et organiser un traitement chirurgical. Le bilan arthroscopique permet d’évaluer l’alignement de l’articulation fémoropatellaire et donne des informations plus précises sur l’état des surfaces articulaires. Il est important de ne pas oublier que l’effet de grossissement de l’arthroscopie peut faire paraître des lésions articulaires beaucoup plus grosses que dans la réalité. Une description du bilan et du traitement arthroscopique est bien détaillée dans la rubrique précédente sur les explorations.

La chondrectomie arthroscopique peut être bénéfique pour retirer des lambeaux décollés de cartilage articulaire et nettoyer les zones d’irrégularité chondrale. Bien que cette intervention ne provoque pas de cicatrisation de la lésion chondrale, si elle est suivie d’une rééducation intensive, elle peut favoriser une amélioration nette des symptômes dans certains cas. Le recours à des gestes supplémentaires comme l’arthroplastie par abrasion et la technique des microfractures peut être utile dans le cas de lésions plus étendues et plus profondes.

S’il existe le moindre degré de désaxation de la patella ou de conflit des lésions chondrales à la flexion, des interventions de réaxation du tubercule tibial distal peuvent être très efficaces. Il est essentiel pour prévoir le traitement, d’effectuer une analyse minutieuse des caractéristiques précises de la désaxation et d’obtenir des détails sur la position et l’étendue des lésions chondrales. L’équipe française de Lyon a été à l’avant-garde des interventions de réaxation dans le traitement de la surcharge externe et de la subluxation en utilisant la technique d’Elmslie-Trillat. Il est possible d’améliorer l’intervention en la réalisant sous arthroscopie. Le bilan arthroscopique préliminaire est réalisé, ainsi qu’il est décrit ci-dessus et une libération médio-latérale extra-articulaire du rétinaculum latéral est réalisée en préservant l’intégrité de la synovie latérale.

Ostéotomie corona e du tubercule tibial   

Ostéotomie complète avec un ostéotome fin

Transposition médiale du tubercule de 12 à 16 mm et fixation temporaire

Ce geste est réalisé sous vision directe à travers une petite incision latérale en S et les vaisseaux géniculés inférieurs et latéraux sont fixés. L’intervention d’Elmslie est réalisée avec une ostéotomie d’environ 5 à 7 cm laissant une langue d’os intacte à l’extrémité distale. La transposition médiale du tubercule tibial peut être réalisée jusqu’à 75 % de la surface d’ostéotomie et une légère antériorisation peut être obtenue en modifiant l’angle de l’ostéotomie dans le plan transversal. Après la transposition initiale, une fixation temporaire est réalisée pour permettre un bilan arthroscopique de la course et de la stabilité patellaire. Une transposition médiale supplémentaire peut être effectuée mais il est important de ne pas dépasser 75 % de la surface d’ostéotomie. L’ostéotomie est ensuite fixée par deux vis tire-fond complètement filetées pour os spongieux de 4,0 mm. Les têtes sont noyées dans l’os cortical du tubercule et posent rarement de problèmes. Des copeaux d’os déposés sur le côté latéral rempliront tous les espaces de l’ostéotomie et favoriseront l’union.

S’il existe une désaxation persistante dans les cas les plus graves de subluxation latérale ou une instabilité persistante, il est alors possible d’effectuer une plicature médiale du vaste médial et du rétinaculum par une petite incision médiale extra-articulaire. Il est important de ne pas trop serrer cette réparation dans la crainte de provoquer une surcharge médiale ou même une subluxation médiale.

Dans les cas de désaxation et de subluxation moins graves, l’ostéotomie de Fulkerson peut être préférée. L’angle de l’ostéotomie peut varier afin de créer une antériorisation ou une médialisation plus grande en fonction de la nature et de la position des lésions du cartilage articulaire et du degré de désaxation. Les détails de cette intervention sont décrits par Fulkerson (1) mais il est nécessaire de faire preuve d’un grand discernement pour adapter l’ostéotomie à la lésion chondrale.

Dans les cas d’arthrose pure de la facette latérale, certains préconisent le recours à une facettectomie latérale. Il n’existe néanmoins pas de preuve claire de la qualité et de la longévité des résultats de cette intervention.

La patellectomie a été utilisée traditionnellement comme chirurgie de rattrapage des troubles fémoropatellaires. Les résultats sont incertains et de nombreux comptes rendus enregistrent des résultats bons ou excellents dans moins de 50 % des cas.Réf. 2. Il en en résulte inévitablem nt une faiblesse de l’appareil extenseur et il faut s’attendre à de mauvais résultats s’il existe le moindre degré de dysplasie de la trochlée ou une désaxation de l’appareil extenseur.

Tomodensitométrie après une patellectomie montrant une dysplasie trochléenne et une subluxation persistante

Traitement d’un syndrome fémoropatellaire avéré sous arthroplastie

L’arthroplastie fémoropatellaire a été décrite pour la première fois par McKeever en 1955 (3). L’amélioration de l’intervention a conduit à l’utilisation de différents modèles dans les années 70. Des résultats raisonnables à court terme ont été rapportés en employant les modèles de Richards et Guepar (4-9). La prothèse Lubinus a été conçue en 1974 (Réf. 10). Les résultats se sont révélés décevants à moyen terme avec seulement 50 % de succès à 7,5 ans. Néanmoins presque la moitié des patients ont continué à connaître un excellent fonctionnement et soulagement de la douleur suggérant qu’une amélioration de la conception pourrait résoudre certains problèmes (Réf. 11-12). La plupart des séries ont signalé des difficultés à atteindre un alignement patellaire satisfaisant, et une subluxation persistante, responsable d’une usure supplémentaire, était constatée dans de nombreux comptes rendus. La seconde cause importante d’échec est l’évolution de la maladie, à savoir de 5 % à 10 % dans la plupart des études. Kooijman et al dans une étude sur le long terme avec suivi de quinze ans, ont effectivement signalé une évolution de la maladie dans plus de 20 % des cas.(Réf. 13)

Références

1. Fulkerson JP. Anteriorisation of the tibial tuberosity for patellofemoral malalignment. Clin Orthop 1983; 177: 176.
2. Ackroyd CE, Polyzoides AJ. Patellectomy for Osteoarthritis. A study of 81 patients followed for 2 – 22 years. J Bone Joint Surg (Br) 1978; 60-B: 353-7.
3. McKeever DC. Patellar prosthesis. J Bone Joint Surg (Am) 1955; 37-A: 1074-1084.
4. Arcerio RA, Major MC, Toomy HE. Patellofemoral arthroplasty: a three to nine year follow-up study. Clin Orthop 1996; 330: 130-144.
5. Argenson J-NA, Guillaume J-M, Aubaniac J-M. Is there a place for patellofemoral arthroplasty? Clin Orthop 1995; 321: 162-167.
6. Cartier P, Sanouiller JL, Greisamer R. Patellofemoral arthroplasty: 2-12 year follow-up study. J Arthroplasty,1990; 5: 49-55.
7. Krajca-Radcliffe JB, Coker TP. Patellofemoral arthroplasty: a 2 to 18 year follow-up study. Clin Orthop 1996; 330: 145-151.
8. Witvoet J, Benslama R, Orengo P, et al. Guepar femoropatellar prosthesis: description: Initial results. Rev Chir Orthop Reparatice Appar Mot 1983; 69(Suppl 11): 156-158.
9. Witvoet J. Etat Actuel des Prothèses Fémoro-patellaires. In Cahiers d’enseignement de la Sofcot. Expansion scientifique Francaise. 1994; 46: 79-92.
10. Lubinus HH.  Patella glide bearing total replacement. Orthopaedics 1979; 2: 119-127.
11. Smith AM, Peckett WRC, Butler-Manual PA, Venu KM, d’Arcy JC.  Treatment of patellofemoral arthritis using the Lubinus patellofemor l Arthroplasty: A retrospective review. The Knee 2002; 9: 27-30.
12. Tauro B, Ackroyd CE, Newman JH, Shah NA. The Lubinus patellofemoral arthroplasty. (J Bone Joint Surg (Br) 2001; 83-B: 696-701.
13. Kooijman HJ, Driessen APPM, van Horn JR. Long-term results of patellofemoral arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br) 2003; 85-B: 836-840.