- Comment puis-je traiter une désaxation latérale et une subluxation ?
80 % des patients atteints d'arthrose fémoropatellaire ont également une désaxation sous-jacente et une subluxation avec de l’arthrose sur les facettes latérales. L’arthroplastie fémoropatellaire Avon est particulièrement efficace pour corriger une désaxation sans transposition du tubercule distal. Il est néanmoins indispensable de suivre les 15 étapes présentées dans la brochure de technique opératoire qui explique les facteurs favorables pour corriger la course patellaire et décrit les interventions nécessaires pour que le geste soit efficace.
Tout d’abord, la prothèse elle-même a été conçue sur le modèle de la prothèse totale de genou Kinemax Plus conçue par le professeur Peter Walker, ce qui est particulièrement favorable à une course patellaire satisfaisante. En extension complète, la patella est relativement sans contrainte et prend en charge sa propre position sur la trochlée proximale dictée par l’anatomie et l’équilibre des parties molles. Lorsque l’articulation du genou est fléchie, la patella est capturée dans la gouttière trochléenne et assure une meilleure stabilité et congruence.
Le positionnement du composant fémoral en rotation externe de 3° à 6° contribue à une bonne course, de même que la translation latérale du calque fémoral de 1 à 2 mm.
La patella elle-même a une excentration médiale de 3 mm au niveau du dôme. Une mesure correcte de l’épaisseur de la patella et une ligne de résection adéquate assureront la symétrie et l’équilibre de l’implant patellaire. (voir Conception de la patella Avon)
Lorsque la prothèse a été insérée, il est important de vérifier l’équilibre correct des parties molles. D’importantes libérations sont réalisées sur le côté latéral de l’articulation, en commençant par les FEUILLETS SYNOVIAUX FÉMOROPATELLAIRES LATÉRAUX au niveau bas, où ils sont en rapport avec le fémur. Ensuite, une libération du rétinaculum à son point d’insertion sur le bord latéral de la patella, le décollant de l’ostéophyte latéral, ce geste est appelé LIBÉRATION SOUS-PÉRIOSTALE PARAPATELLAIRE. Il présente l’avantage de préserver les vaisseaux géniculés latéraux et de ne pas percer la capsule de l’articulation du genou.
Une attention minutieuse à ces détails précis permet généralement d’obtenir une course normale qui peut être confirmée par le test sans le pouce et le test du retournement. Si un léger soulèvement apparaît en un point au cours de l’amplitude de mouvement, le simple test du point de suture peut être effectué en complément.
Dans les très rares cas où la désaxation persiste, il est possible de réaliser une ostéotomie de réaxation distale du tubercule selon la technique d’Elmslie. Elle est ensuite fixée par deux vis complètement filetées pour os spongieux de 4,0 mm.
Il existe de très rares cas de subluxation 4; 100 % ou de luxation de la patella où une approche du genou par une incision latérale associée à une transposition du tubercule distal est plus satisfaisante. Dans ce cas, le rétinaculum latéral est nécessairement laissé ouvert ou reconstruit.
Est-il nécessaire de resurfacer la patella car je ne le fais généralement pas en cas de pose d’une prothèse totale de genou ?
Une arthrose fémoropatellaire isolée affecte nécessairement les deux parties de l’articulation fémoropatellaire. La patella est souvent plus endommagée que la trochlée. Même si la prothèse de trochlée fémorale Avon a une ligne étudiée pour s’adapter à la patella normale, dans la plupart des cas la patella a été déformée par le processus arthrosique et il est souhaitable de resurfacer la patella afin de créer une biomécanique articulaire normale, sans douleur.
Il est important d’attacher un soin attentif aux détails, tout d’abord en réalisant la libération sous-périostique parapatellaire de l’ostéophyte latéral et du bord latéral de la patella, puis en séparant le feuillet synovial latéral.
Il est également important de mesurer la patella avant et après la résection ainsi qu’après le surfaçage pour s’assurer que la résection osseuse a été suffisante et qu’il n’y a pas de danger de contrainte sur l’articulation fémoropatellaire. Il faut généralement laisser entre 12 et 15 mm d’os patellaire résiduel.
Dans de rares circonstances soit avec une petite patella soit en cas d’érosion importante de l’os patellaire, il sera nécessaire de resurfacer une patella dont la facette latérale présente une perte de substance importante. Après la libération parapatellaire, les ostéophytes latéraux doivent être préservés pour contenir la perte osseuse et le gabarit de coupe doit être positionné assez bas sur le côté médial pour assurer une résection symétrique de la patella. En cas de patella exceptionnellement fine, de préférence jamais moins de 10 mm d’épaisseur, il peut alors être nécessaire de raccourcir le plot patellaire latéral ou d’employer une patella extra small (bientôt disponible) dont les plots sont plus courts.
Dans tous les cas, il est souhaitable de resurfacer la patella, sinon il y a une fréquence non négligeable de douleur résiduelle du genou antérieur, raison pour laquelle l’intervention a été pratiquée. En cas de perte importante d’os patellaire et de la coquille résiduelle, il est probablement souhaitable d’employer un système de reconstruction osseuse ou, en cas d’échec des diverses solutions proposées, un remodelage de la patella avec une facettectomie latérale pour créer une patella plus petite mais congruente. (Voir le cas 4)
Quelles sont les indications de l’arthroplastie fémoropatellaire ?
Il est particulièrement important, à la suite de l’expérience acquise au cours des interventions antérieures, de réserver cette opération aux cas d’arthrose fémoropatellaire symptomatique avérée.
Avec plus d’expérience et une pratique plus assu ée de l’intervention, il sera possible d’étendre les indications à des patients plus jeunes qui ne répondent pas à des interventions chirurgicales conventionnelles moins invasives comme la chondrectomie ou les opérations de réaxation.
Chez les patients de moins de cinquante ans, il est souhaitable de proposer des solutions biologiques moins invasives jusqu’à l’apparition de modifications arthrosiques avérées ou d’une dysplasie importante de la trochlée qui empêche un fonctionnement satisfaisant de l’articulation fémoropatellaire. |
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