Il trattamento dei problemi femoro-rotulei è notoriamente difficile. Sono essenziali una diagnosi specifica dei problemi meccanici e patologici e un’adeguata programmazione del trattamento. Determinate condizioni sono molto più difficili da trattare e possono rappresentare controindicazioni relative o assolute all’artroplastica femoro-rotulea. - Rotula baja (bassa)
Su questa condizione raramente ha successo il trattamento mediante artroplastica, a causa del carico anomalo dell'articolazione femoro-rotulea. Può trattarsi di una condizione evolutiva, ma si può acquisire anche in seguito a precedente trattamento chirurgico.
Rotula alta
Questa condizione spesso è responsabile di una significativa patologia femoro-rotulea con instabilità o danno artritico. Può risultare adatto l’abbassamento della rotula con un trasferimento del tubercolo tibiale prima o contemporaneamente all’artroplastica femoro-rotulea. Questi casi possono manifestare un malallineamento prossimale significativo e bisogna fare molta attenzione al tracciamento e alla forma della troclea prossimale.
Algodistrofia – sindrome caratterizzata da dolore localizzato
Questi casi sono notoriamente difficili e bisogna prestare particolare attenzione nel prendere in considerazione un’artoplastica.
Artrofibrosi
Si tratta spesso di un effetto secondario di un’algodistrofia, o di una reazione anomala a un precedente intervento chirurgico. Generalmente è poco saggio tentare di trattare tali casi, a meno che non sia disponibile una riabilitazione estremamente valida.
Malallineamento dell’asse
In caso di significativo malallineamento in varo o in valgo, probabilmente non è consigliabile un’artoplastica femoro-rotulea isolata. Il rischio di sviluppare una progressione della patologia nell’articolazione tibio-femorale sarà più rilevante.
Deformità della flessione fissa
Raramente è possibile correggere una deformità della flessione fissa mediante artroplastica femoro-rotulea. Una deformità superiore a 10° costituisce controindicazione specifica ad artroplastica femoro-rotulea isolata.
Flessione ridotta
La flessione può essere ridotta come conseguenza del timore del dolore. In tale caso, il movimento libero del ginocchio in anestesia confermerà un’idonea indicazione per artroplastica. Se il range della flessione è inferiore a 90 gradi a causa di contrattura capsulare o di artrofibrosi, saranno necessari eccellenti esercizi di riabilitazione per ottenere un risultato soddisfacente.
Fase iniziale di patologia della cartilagine (sindrome caratterizzata da dolore al ginocchio anteriore)
Questa non dovrebbe mai rappresentare un’indicazione per artroplastica femoro-rotulea. Quando si manifesta un danno significativo della cartilagine in pazienti più giovani (di non oltre cinquant’anni) li si deve solitamente prendere in considerazione per chirurgia minimamente invasiva, con condrectomia, riallineamento della rotula o autotrapianto di cartilagine, prima di considerare l'artroplastica. In casi di precedente intervento chirurgico non riuscito per danno significativo della cartilagine, prima di eseguire un’artroplastica, è necessario informare il paziente.
Precauzioni Questa artroplastica femoro-rotulea generalmente è molto flessibile e tollererà malallineamento ed errori tecnici di minore entità senza effetti avversi. La nostra esperienza ad oggi, tuttavia, ha dimostrato che alcuni aspetti sono meno ben tollerati: - Elevazione della troclea
L’elevazione della troclea causa sovradimensionamento dello spazio dell’articolazione femoro-rotulea e non è ben tollerata. Il taglio anteriore deve essere parallelo alla corteccia anteriore del quartile inferiore del femore. Il componente trocleare deve essere inserito in maniera tale che si trovi a livello dei condili femorali mediale e laterale, a meno che, nei casi gravi, non ci sia perdita ossea laterale significativa. La punta della protesi è inserita sopra l’intaglio intercondilare, per consentire un ponte di 2-5 mm di cartilagine articolare, secondo le dimensioni dell’articolazione del ginocchio. Se questo spazio è ampio, indicherà una estensione relativa della protesi che suggerisce sovradimensionamento protesico. Nella radiografia laterale post-operatoria la punta della protesi deve trovarsi a livello della linea di Blumenstadt, o subito sopra di essa.
a) b)
a) Componente femorale posizionato in estensione di 15,° con conseguente articolazione femoro-rotulea serrata
b) Vista postoperatoria che mostra la correzione del componente femorale dopo la revisione (vedere il caso 1)
Rotazione femorale esterna
Un’errata rotazione esterna del componente femorale sul femore causerà sovradimensionamento laterale e ridurrà la soddisfacente capacità di tracciamento della rotula. Si tratta di un’importante caratteristica della rotula Avon (vedere il caso evidenziato).
Danno della cartilagine e artritico dell’articolazione tibio-femorale
L’artrite femoro-rotulea è una patologia a progressione molto lenta e in molti casi il problema si manifesterà per 5-10 anni od oltre. È probabile che gli effetti a lungo termine di una sinovite cronica, con rilascio continuativo di prodotti di attrito della cartilagine e dell’osso articolari, saranno deleteri sulla struttura della cartilagine articolare dell’articolazione tibio-femorale. Si tratta, quindi, di giudicare al momento dell’artroplastica se l’articolazione tibio-femorale presenti un danno tale da giustificare una protesi totale del ginocchio. Una moderna protesi totale del ginocchio può garantire un eccellente risultato a lungo termine, sebbene sia inevitabile una maggiore incidenza di morbilità in questa procedura significativamente più invasiva.
L’esperienza ad oggi suggerisce che potrebbe essere più indicata una protesi totale del ginocchio, in presenza di danno più generalizzato alle superfici articolari dell’articolazione tibio-femorale e al menisco o danno di grado due o superiore nelle aree critiche di supporto del peso del plateau tibiale. D’altra parte, se il danno della cartilagine è localizzato solo in aree inferiori a 1 cm, sarà sufficiente una semplice condrectomia, che consentirà il successo di un’artoplastica femoro-rotulea, con una prospettiva di longevità di dieci anni o oltre. Nei pazienti più giovani, di età inferiore a 60 anni, è estremamente desiderabile eseguire un’artroplastica compartimentale, piuttosto che una protesi dell’articolazione. |
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