Tutti i pazienti devono essere sottoposti a un ciclo completo di terapia conservativa non operatoria prima di una qualunque procedura invasiva. L’uso di analgesici antinfiammatori assieme alla riabilitazione intensiva sotto controllo del fisioterapista può risolvere molti dei problemi del paziente. L'applicazione di cerotto medializzante di McConnell, il bio-feedback a doppio canale, il tutore per la rotula e la riabilitazione isocinetica rappresentano una serie di opzioni per i pazienti nella fase iniziale della patologia.

Il mancato miglioramento costituisce indicazione per ulteriori indagini e una nuova terapia. La valutazione radiografica con scansioni TC dinamiche o la RMN offriranno informazioni utili alla programmazione del trattamento chirurgico. La valutazione artroscopica aiuterà a valutare l’allineamento dell’articolazione femoro-rotulea e a fornire informazioni più dettagliate sullo stato delle superfici articolari. È importante tener presente che l’effetto di ingrandimento dell’artroscopia mostrerà le lesioni cartilaginee molto più grandi di quanto non siano in realtà. La descrizione della valutazione artroscopica e della terapia sono state riportate in maniera esaustiva nella sezione precedente relativa alle indagini.

La condrectomia artroscopica può essere utile per rimuovere lembi staccati di cartilagine articolare e ripulire aree di irregolarità della cartilagine. Sebbene essa non favorisca la cicatrizzazione della lesione cartilaginea, se seguita da una riabilitazione intensiva, in alcuni casi può consentire un evidente miglioramento dei sintomi. L’aggiunta dell’artroplastica per abrasione o dell'induzione di microfratture può essere indicata in lesioni più estese e profonde.

In caso di malallineamento della rotula o di impingement delle lesioni cartilaginee quando si verifica la flessione, può essere molto utile il ricorso alle procedure di riallineamento del tubercolo tibiale distale. Un’attenta analisi delle caratteristiche precise del malallineamento e dei dettagli su posizione ed estensione delle lesioni della cartilagine è essenziale per la programmazione del trattamento. L'equipe francese di Lione è stata una delle prime ad adottare le procedure di riallineamento per il trattamento del sovraccarico laterale e della sublussazione mediante tecnica di Elmslie Trilat. Questa può essere perfezionata ed eseguita sotto controllo artroscopico. Viene eseguita valutazione artroscopia preliminare così come descritto in precedenza e mid-lateral release extra-articolare del retinacolo laterale, conservando l’integrità della sinovia laterale.

Osteotomia laterale del tubercolo tibiale   

Osteotomia portata a termine con un osteotomo sottile

Dislocazione mediale del tubercolo di 12-16 mm e fissaggio temporaneo

Questa procedura viene eseguita sotto visione diretta attraverso una piccola incisione ad S laterale ed è possibile fissare le arterie genicolate laterali inferiori. La procedura di Elmslie viene eseguita con osteotomia di circa 5-7 cm, lasciando una lingua di osso intatta sull’estremità distale. La traslazione mediale del tubercolo tibiale si può eseguire fino al 75% della superficie dell’osteotomia e si può ottenere una lieve anteriorizzazione alterando l’angolo dell’osteotomia nel piano trasversale. Dopo la dislocazione temporanea iniziale, viene eseguita la fissazione per consentire la valutazione artroscopica del tracciamento e della stabilità della rotula. Se necessario è possibile eseguire un’ulteriore dislocazione mediale, sebbene sia importante non superare il 75% della superficie dell’osteotomia. L’osteotomia viene quindi fissata con due viti compressive da spongiosa da 4,0 mm, interamente filettate. Le teste delle viti vengono accecate nell’osso corticale del tubercolo e sono solo raramente causa di problemi. La zeppatura laterale dell’osso riempirà eventuali vuoti nella osteotomia e favorirà il consolidamento.

Se esiste un malallineamento persistente negli stadi più gravi di sublussazione laterale o instabilità persistente, è possibile eseguire una plicatura mediale del retinacolo del vasto mediale attraverso una piccola incisione mediale extra-articolare. È importante non serrare eccessivamente questa riparazione per non produrre sovraccarico mediale o persino sublussazione mediale.

In casi con minore malallineamento laterale e sublussazione, è possibile optare per l’osteotomia di Fulkerson. È possibile variare l’angolo dell’osteotomia per creare maggiore anteriorizzazione o medializzazione, secondo la natura e la posizione delle lesioni della cartilagine articolare nella rotula e il grado di malallineamento. I dettagli di questa procedura sono descritti da Fulkerson (1), ma è necessaria una considerevole accortezza, affinché l’osteotomia corrisponda alla lesione della cartilagine.

In casi con osteoartrite della faccetta laterale, alcuni autori hanno sostenuto la faccettectomia laterale. Non esiste, comunque, chiara evidenza della qualità o della durata dei risultati di questa procedura.

La patellectomia è stata usata tradizionalmente come procedura di recupero per patologie femoro-rotulee. L’esito di tale procedura è incerto e molti referti indicano risultati buoni o eccellenti in meno del 50% dei casi.Rif. (2). La debolezza dell’apparato estensore è una conseguenza inevitabile e ci si possono attendere risultati insoddisfacenti in presenza di displasia della troclea o di malallineamento persistente dell’apparato estensore.

Scansione TC dopo patellectomia, indicativa di displasia trocleare e sublussazione persistente

Trattamento di patologia femoro-rotulea conclamata con artroplastica.

L’artroplastica femoro-rotulea è stata dapprima descritta da McKeever nel 1955 (3). Lo sviluppo della procedura ha portato al vasto impiego di svariati disegni protesici negli anni 70. Risultati ragionevoli a breve scadenza sono stati riportati con i disegni di Richards e Guepar (4 - 9). La protesi di Lubinus è stata ideata nel 1974 (Rif. 10). I risultati si sono dimostrati deludenti nel medio termine, con solo il 50% di successi a 7 anni e mezzo. Malgrado ciò, circa la metà dei pazienti ha continuato a manifestare una funzionalità eccellente e sollievo dal dolore, suggerendo che miglioramenti al disegno potrebbero eliminare alcuni dei problemi (Rif. 11-12). La maggior parte delle serie ha riportato difficoltà a ottenere un allineamento della rotula soddisfacente e molti referti indicavano sublussazione persistente, con conseguente usura. La seconda causa principale di fallimento è la progressione della patologia, pari al 5-10% nella maggior parte degli studi. In realtà Kooijman et al. in una recente indagine a lungo termine, con follow-up a quindici anni, hanno riportato un progresso della patologia in oltre il 20% dei casi.(Rif. 13)

Riferimenti

1. Fulkerson JP. Anteriorisation of the tibial tuberosity for patellofemoral malalignment. Clin Orthop 1983; 177: 176.
2. Ackroyd CE, Polyzoides AJ. Patellectomy for Osteoarthritis. A study of 81 patients followed for 2 – 22 years. J Bone Joint Surg (Br) 1978; 60-B: 353-7.
3. McKeever DC. Patellar prosthesis. J Bone Joint Surg (Br) 1955; 37-B: 1074-1084.
4. Arcerio RA, Major MC, Toomy HE. Patellofemoral arthroplasty: a three to nine year follow-up study. Clin Orthop 1996; 330: 130-144.
5. Argenson J-NA, Guillaume J-M, Aubaniac J-M. Is there a place for patellofemoral arthroplasty? Clin Orthop 1995; 321: 162-167.
6. Cartier P, Sanouiller JL, Greisamer R. Patellofemoral arthroplasty: 2-12 year follow-up study. J Arthroplasty.1990; 5: 49-55.
7. Krajca-Radcliffe JB, Coker TP. Patellofemoral arthroplasty: a 2 to 18 year follow-up study. Clin Orthop 1996; 330: 145-151.
8. Witvoet J, Benslama R, Orengo P, et al. Guepar femoropatellar prosthesis: description: Initial results. Rev Chir Orthop Reparatice Appar Mot 1983; 69(Suppl 11): 156-158.
9. Witvoet J. Etat Actuel des Prostheses Femoro-patellaires. In Chasiers d’enseignement de la Sofcot. Expansion scinitifique Francaise. 1994; 46: 79-92.
10. Lubinus HH.  Patella glide bearing total replacement. Orthopaedics 1979; 2: 119-127.
11. Smith AM, Peckett WRC, Butler-Manual PA, Venu KM, d’Arcy JC.  Treatment of patellofemoral arthritis using the Lubinus patellofemoral Arthroplasty: A retrospective review. The Knee 2002; 9: 27-30.
12. Tauro B, Ackroyd CE, Newman JH, Shah NA. The Lubinus patellofemoral arthroplasty. (J Bone Joint Surg (Br) 2001; 83-B: 696-701.
13. Kooijman HJ, Driessen APPM, van Horn JR. Long-term results of patellofemoral arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br) 2003; 85-B: 836-840.