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- Come comportarsi con malallineamento e sublussazione laterali?
L’80% dei pazienti con artrite femoro-rotulea presenta sotteso malallineamento e sublussazione con artrite della faccetta laterale. L’artroplastica femoro-rotulea Avon è particolarmente utile nella correzione del malallineamento senza un trasferimento del tubercolo distale. È comunque essenziale seguire i 15 passaggi evidenziati nella brochure che descrive la tecnica chirurgica, che spiegano i fattori favorevoli alla correzione del tracciamento e descrivono le procedure necessarie per un’efficace soluzione.
Dapprima il design protesico stesso si basava sulla protesi del ginocchio totale Kinemax Plus ideata dal Professor Peter Walzer, particolarmente idonea a soddisfare il tracciamento della rotula. In estensione totale la rotula è relativamente libera e, quindi, può assumere la propria posizione sulla troclea prossimale, così come indicato dall’anatomia e dal bilanciamento del tessuto molle. Quando l’articolazione del ginocchio è flessa, la rotula viene catturata dal solco trocleare e assume maggiore stabilità e congruità.
Il posizionamento del componente femorale con 3°-6° di rotazione esterna assiste nella correzione del tracciamento. Aiuterà anche la traslazione laterale del modello femorale di 1-2 mm.
La rotula stessa presenta uno spostamento mediale di 3 mm sulla cupola. La misurazione corretta dello spessore della rotula e la linea corretta di resezione assicureranno un impianto della rotula simmetrico e bilanciato (vedere Design della rotula Avon).
Una volta inserita la protesi, è importante assicurarsi che ci sia un corretto bilanciamento dei tessuti molli. Rilasci importanti vengono eseguiti sul lato dell’articolazione, dapprima le PIEGHE SINOVIALI FEMORO-ROTULEE LATERALI si abbassano quando si riflettono sul femore, quindi si esegue il rilascio del retinacolo dove si inserisce sul margine laterale della rotula, riflettendo l’osteofita laterale, il cosiddetto RILASCIO PERI-ROTULEO SUB PERIOSTEALE. Il vantaggio consiste nel fatto che esso preserva le arterie genicolate laterali e non attraversa la capsula dell’articolazione del ginocchio.
L’attenzione a questi dettagli più delicati consentirà il tracciamento normale, che può essere confermato dal test del no-thumb e dal test dell’inclinazione. Se in un qualsiasi punto è presente un leggero sollevamento in tutto il range del movimento, è possibile praticare il test di sutura singola.
In casi molto rari, in caso di malallineamento persistente, è possibile eseguire una osteotomia di riallineamento distale del tubercolo di Elmslie. Questa si fissa con due viti compressive da spongiosa da 4,0 mm interamente filettate.
Sono molto rari i casi di sublussazione o dislocazione della rotula al 100%, nei quali sarà più utile praticare un’incisione laterale del ginocchio con trasferimento del tubercolo distale. In questi casi, il retinacolo laterale viene lasciato necessariamente aperto o ricostruito.
È necessario il resurfacing della rotula, in quanto normalmente non lo eseguo durante una protesi totale del ginocchio.
L’artrite femoro-rotulea Isolata condiziona necessariamente entrambe le parti dell’articolazione femoro-rotulea. La rotula solitamente è più gravemente danneggiata della troclea. Sebbene la protesi della troclea femorale Avon abbia una forma favorevole alla rotula in condizioni normali, nella maggior parte dei casi la rotula è stata distorta dal processo artritico ed è auspicabile il resurfacing della rotula per ricreare i normali biomeccanismi dell’articolazione in assenza di dolore.
È necessaria la massima attenzione ai dettagli, dapprima nell’eseguire il rilascio sub-periostale peri-rotuleo dall’osteofita laterale e dal bordo laterale della rotula, e dividendo la piega sinoviale laterale.
È inoltre importante misurare la rotula prima e dopo la resezione e dopo il resurfacing, per assicurare una rimozione ossea sufficiente e che non ci sia pericolo di sovradimensionamento dell’articolazione femoro-rotulea. Generalmente è necessario mantenere tra i 12 e i 15 mm di osso rotuleo residuo.
In rare circostanze con una rotula piccola o in presenza di erosione significativa dell'osso della rotula sarà necessario il resurfacing della rotula con un significativa imperfezione della faccetta laterale. Dopo aver eseguito il rilascio peri-rotuleo, preservare gli osteofiti per contenere il difetto e applicare la maschera guida per taglio bassa sul lato mediale per accertarsi che la resezione della rotula sia simmetrica. In caso di rotula particolarmente sottile, è preferibile, tuttavia uno spessore non inferiore a 10 mm, quindi può essere necessario accorciare il piolo della rotula laterale o usare la rotula extra piccola (presto disponibile), dotata anche di pioli più corti.
In tutte le circostanze è preferibile il resurfacing della rotula come risposta alla netta incidenza del dolore del ginocchio anteriore, ragione per la quale è stato eseguito l’intervento. In casi in cui ci sia perdita evidente di osso rotuleo e calcificazione residua, è probabilmente auspicabile usare un sistema di ricostruzione con crescita ossea oppure, ove tutto fallisca, un rimodellamento della rotula con faccettectomia laterale per creare una rotula più piccola seppur congrua. (Vedere il caso 4)
Quali sono le indicazioni di artroplastica femoro-rotulea?
È importante, in particolare quando si tratta delle prime esperienze con questa procedura, che essa venga eseguita solo in presenza di artrite femoro-rotulea sintomatica conclamata.
In seguito a ulteriore esperienza e quando aumenta la sicurezza nella procedura, sarà possibile estendere queste indicazioni a pazienti più giovani che non hanno risposto a procedure chirurgiche più convenzionali e meno invasive, come la condrectomia e le procedure di riallineamento.
In pazienti con età inferiore ai cinquant’anni, è preferibile l’adozione di soluzioni biologiche meno invasive, a meno che non ci sia un cambiamento artritico conclamato o una displasia significativa della troclea, che impedisca l’uso soddisfacente dell’articolazione femoro-rotulea. |
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