El tratamiento de los trastornos femororrotulianos es notablemente complicado. Es fundamental establecer un diagnóstico específico de los trastornos mecánicos y anatomopatológicos, y planificar el tratamiento de forma apropiada. Algunos trastornos son mucho más difíciles de tratar y tal vez constituyan contraindicaciones relativas o absolutas de la artroplastia femororrotuliana. - Rótula baja (inferior)
Este trastorno casi nunca se trata con éxito mediante artroplastia, debido a la carga anormal de la articulación femororrotuliana. Puede ser un trastorno del desarrollo, pero también puede ser un proceso adquirido tras un tratamiento quirúrgico previo.
Rótula alta
Este trastorno suele ser responsable de enfermedad femororrotuliana importante con inestabilidad o daño articular. Posiblemente sea adecuado descender la rótula con una transferencia del tubérculo tibial antes o durante la artroplastia femororrotuliana. Estos casos pueden presentar un mal alineamiento proximal importante, y se debe tener mucho cuidado con el recorrido y con el diseño de la tróclea proximal.
Algodistrofia – Síndrome de dolor regional
Estos casos son notablemente complicados y se debe tener mucho cuidado al plantearse la realización de una artroplastia.
Artrofibrosis
A menudo, es un efecto secundario de una algodistrofia, o una respuesta anómala a una cirugía previa. En general, es poco aconsejable tratar estos casos, salvo que se disponga de una rehabilitación sumamente buena.
Mal alineamiento del eje
Cuando existe un mal alineamiento en varo o en valgo, probablemente sea poco aconsejable una artroplastia femororrotuliana aislada. Existirá un mayor riesgo de progresión de la enfermedad en la articulación femorotibial.
Deformidad en flexión fija
Casi nunca es posible corregir una deformidad en flexión fija mediante una artroplastia femororrotuliana. Si la deformidad es mayor de 10º, constituye una contraindicación específica de la artroplastia femororrotuliana aislada.
Flexión limitada
La flexión puede estar limitada debido a inhibición dolorosa. En este caso, el movimiento libre bajo anestesia confirmará una indicación adecuada de artroplastia. Si el arco de flexión es inferior a 90º debido a contractura capsular o artrofibrosis, se necesitará un servicio de rehabilitación excelente para obtener un resultado satisfactorio.
Enfermedad condral precoz (síndrome del dolor de rodilla anterior)
Esta enfermedad nunca constituye una indicación de artroplastia femororrotuliana. Cuando existe un daño condral importante en pacientes jóvenes (al menos menores de 50 años), deberá considerarse la cirugía mínimamente invasiva con condrectomía, realineamiento de la rótula o autoinjerto de cartílago, antes de plantearse una artroplastia. En casos de fracaso previo de la cirugía por daño condral importante, el paciente deberá recibir asesoramiento antes de someterle a una artroplastia.
Precauciones Esta artroplastia femororrotuliana suele ser muy indulgente, y tolerará sin efectos adversos los errores de alineamiento menores y los errores técnicos. Sin embargo, nuestra experiencia hasta ahora ha demostrado que hay algunos aspectos que se toleran peor: - Elevación de la tróclea
La elevación de la tróclea genera un excesivo relleno de la articulación femororrotuliana y no se tolera bien. El corte anterior deberá ser paralelo a la corteza anterior del cuarto inferior del fémur. El componente troclear se insertará de modo que esté a nivel de los cóndilos femorales medial y lateral, salvo que exista una pérdida importante de hueso en la cara lateral, como en los casos graves. La punta de la prótesis se inserta por encima de la escotadura intercondílea, para permitir la existencia de un puente de 2-5 mm de cartílago articular, dependiendo del tamaño de la articulación de la rodilla. Si este hueco es grande, ello indicará una extensión relativa de la prótesis, lo que hará pensar en un relleno excesivo. En la radiografía lateral posterior a la cirugía, la punta de la prótesis deberá encontrarse a nivel de la línea de Blumenstadt, o inmediatamente por encima de ésta.
a) b)
a) Componente femoral situado en 15º de extensión, que genera una articulación femororrotuliana estrecha
b) Proyección posquirúrgica que muestra la corrección del componente femoral tras la revisión (véase el caso 1)
Rotación femoral externa
La incapacidad para rotar externamente el componente femoral sobre el fémur ocasionará relleno excesivo lateral y reducirá la capacidad de la rótula para hacer su recorrido satisfactoriamente. Esto es una característica importante de la rótula Avon (véase el caso destacado).
Lesión condral y artrosis de la articulación femorotibial
La artrosis femororrotuliana es una enfermedad muy lentamente progresiva y, en muchos casos, la afección estará presente durante cinco a diez o más años. Es probable que los efectos a largo plazo de una sinovitis crónica con liberación continuada de productos de desgaste desde el cartílago articular y el hueso tengan un efecto perjudicial sobre la estructura del cartílago articular de la articulación femorotibial. Por consiguiente, hay que tener buen criterio en el momento de la artroplastia para determinar si existe suficiente daño en la articulación femorotibial que justifique una artroplastia total de rodilla. El éxito de las modernas artroplastias totales de rodilla es tal que se puede asegurar un resultado excelente a largo plazo, aunque inevitablemente se producirá una mayor morbilidad a consecuencia de este procedimiento notablemente más invasivo.
La experiencia disponible hasta la fecha hace pensar que si existe un daño más generalizado en las superficies articulares de la articulación femorotibial, lesión en los meniscos, o un daño de grado dos o superior en las zonas críticas de soporte de peso del platillo tibial, puede ser preferible realizar una artroplastia total de rodilla. Por otra parte, si únicamente existen áreas localizadas de daño condral inferiores a 1 cm, una condrectomía simple será suficiente y permitirá realizar una artroplastia femororrotuliana satisfactoria con una duración prevista de diez o más años. En los pacientes menores de 60 años es claramente preferible realizar una artroplastia compartimental, en lugar de una artroplastia total de la articulación. |
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