Todos los pacientes deberán someterse a un ciclo completo de tratamiento conservador no quirúrgico antes de cualquier procedimiento invasivo. El uso de analgésicos antiinflamatorios, junto con rehabilitación intensiva bajo control de fisioterapia puede solucionar muchos problemas de los pacientes. El cerclaje de McConnell, la biorretroalimentación dual, el refuerzo de la rótula y la rehabilitación isocinética ofrecen una gama de opciones para los pacientes con enfermedad incipiente.

La ausencia de mejoría es la indicación para realizar más investigaciones y tratamiento. Las evaluaciones radiográficas con TC o RM dinámicas proporcionarán información útil para ayudar a planificar el tratamiento quirúrgico. La evaluación artroscópica ayudará a evaluar el alineamiento de la articulación femororrotuliana y ofrecerá información más detallada sobre el estado de las superficies articulares. Es importante tener en cuenta que el efecto de amplificación de la artroscopia hará que las lesiones del cartílago articular aparezcan varias veces mayores de lo que son en realidad. La descripción de la evaluación artroscópica y el tratamiento se ha presentado por completo en el apartado anterior sobre investigaciones.

La condrectomía artroscópica puede ser útil para extirpar colgajos sueltos del cartílago articular y ordenar zonas de irregularidad condral. Aunque no facilitará la cicatrización de la lesión cordal, si se sigue de rehabilitación intensiva, en algunos casos puede producirse una notable mejoría de los síntomas. Es posible que la adición de artroplastia por abrasión o la realización de microfracturas sea apropiada en lesiones más extensas y profundas.

Si existe algún grado de mal alineamiento de la rótula o de roce de las lesiones condrales durante la flexión, pueden ser muy útiles los procedimientos de realineamiento del tubérculo tibial distal. Para planificar el tratamiento es fundamental analizar cuidadosamente las características exactas del mal alineamiento y los detalles de la posición y extensión de las lesiones condrales. El grupo francés de Lyon ha sido pionero en los procedimientos de realineamiento para el tratamiento de la sobrecarga y la subluxación laterales utilizando la técnica de Elmslie Trilat, que se puede refinar y realizar bajo control anestésico. La evaluación artroscópica preliminar se realiza tal y como se ha descrito anteriormente, y se practica una liberación extraarticular mediolateral del retináculo lateral que mantiene la integridad de la membrana sinovial.

Osteotomía coronal del tubérculo tibial  

Osteotomía realizada con un osteotomo

Desplazamiento medial del tubérculo de 12-16 mm y fijación temporal

Esto se realiza mediante visión directa a través de una pequeña incisión lateral en forma de S, y se protegen los vasos geniculados inferolaterales. El procedimiento de Elmslie se realiza con una osteotomía de unos 5 a 7 cm, dejando una lengua de hueso intacta en el extremo distal. El traslado medial del tubérculo tibial se puede realizar hasta en el 75% de la superficie de la osteotomía, y es posible lograr una ligera anteriorización alterando el ángulo de la osteotomía en el plano transversal. Tras el desplazamiento inicial, se realiza una fijación temporal para permitir la evaluación artroscópica del recorrido y la estabilidad de la rótula. Si es necesario se realiza un desplazamiento medial mayor, teniendo en cuenta que es importante no superar el 75% de la superficie de osteotomía. A continuación se fija la osteotomía con dos tornillos retrasados de hueso esponjoso de 4,0 mm totalmente ensartados. Las cabezas se encastran en el hueso cortical del tubérculo y casi nunca producen problemas. La inclusión de hueso en la cara lateral rellenará los huecos existentes en la osteotomía y facilirtará la unión.

Si persiste el mal alineamiento en los grados más graves de subluxación lateral o inestabilidad persistente, entonces se puede realizar una plicatura medial del retináculo del vasto medial mediante una pequeña incisión medial extraarticular. Es importante no estirar en exceso esta reparación por la posibilidad de producir sobrecarga medial o incluso subluxación medial.

En casos con grados menores de mal alineamiento y subluxación lateral tal vez sea preferible la osteotomía de Fulkerson. El ángulo de la osteotomía se puede variar para crear más anteriorización o medialización dependiendo de la naturaleza y la posición de las lesiones del cartílago articular de la rótula y del grado de mal alineamiento. Los detalles de este procedimiento los ha descrito Fulkerson (1), pero es necesario tener buen criterio para ajustar la osteotomía a la lesión condral.

En casos de artrosis pura de la cara lateral, algunos autores han recomendado la facetectomía lateral. Sin embargo, no existen pruebas claras de la claridad ni de la duración de los resultados de este procedimiento.

La rotulectomía se ha utilizado tradicionalmente como procedimiento de rescate en los trastornos femororrotulianos. El resultado es incierto, y muchos informes registran resultados buenos o excelentes en menos del 50% de los casos.Ref. (2) La debilidad del mecanismo extensor es una consecuencia inevitable, y se pueden prever malos resultados si existe algún grado de displasia troclear o mal alineamiento persistente del mecanismo extensor.

TC tras una rotulectomía; se observa displasia troclear y subluxación persistente

Tratamiento mediante artroplastia de la enfermedad femororrotuliana establecidda.

La artroplastia femororrotuliana fue publicada por primer vez por McKeever en 1955 (3). El desarrollo del procedimiento condujo a varios diseños utilizados ampliamente en los años setenta. Se han publicado resultados razonables a corto plazo utilizando los diseños de Richards y Guepar (4 - 9). La prótesis de Lubinus se diseñó en 1974 (Ref. 10). Los resultados se han mostrado decepcionantes a medio plazo, y tan sólo se han obtenido resultados satisfactorios en el 50% de los casos a los 7,5 años. No obstante, casi la mitad de los pacientes continúa experimentado una excelente función y alivio del dolor, lo que sugiere que las mejoras en el diseño podrán eliminar algunos de los problemas (ref. 11-12). En la mayoría de las series se han comunicado dificultades para lograr un alineamiento satisfactorio, y la persistencia de la subluxación que da lugar a desgaste ha sido una característica de muchos informes. La segunda causa principal de fracaso es la progresión de la enfermedad, que se ha comunicado entre el 5% y el 10% en la mayoría de los estudios. De hecho, Kooijman y cols., en una reciente revisión a largo lazo de 15 años de seguimiento, comunicaron progresión de la enfermedad en más del 20% de los casos.(Ref. 13)

Bibliografía

1. Fulkerson JP. Anteriorisation of the tibial tuberosity for patellofemoral malalignment. Clin Orthop 1983; 177: 176.
2. Ackroyd CE, Polyzoides AJ. Patellectomy for Osteoarthritis. A study of 81 patients followed for 2 – 22 years. J Bone Joint Surg (Br) 1978; 60-B: 353-7.
3. McKeever DC. Patellar prosthesis. J Bone Joint Surg (Am) 1955; 37-A: 1074-1084.
4. Arcerio RA, Major MC, Toomy HE. Patellofemoral arthroplasty: a three to nine year follow-up study. Clin Orthop 1996; 330: 130-144.
5. Argenson J-NA, Guillaume J-M, Aubaniac J-M. Is there a place for patellofemoral arthroplasty? Clin Orthop 1995; 321: 162-167.
6. Cartier P, Sanouiller JL, Greisamer R. Patellofemoral arthroplasty: 2-12 year follow-up study. J Arthroplasty.1990; 5: 49-55.
7. Krajca-Radcliffe JB, Coker TP. Patellofemoral arthroplasty: a 2 to 18 year follow-up study. Clin Orthop 1996; 330: 145-151.
8. Witvoet J, Benslama R, Orengo P, et al. Guepar femoropatellar prosthesis: description: Initial results. Rev Chir Orthop Reparatice Appar Mot 1983; 69(Suppl 11): 156-158.
9. Witvoet J. Etat Actuel des Prostheses Femoro-patellaires. In Chasiers d’enseignement de la Sofcot. Expansion scinitifique Francaise. 1994; 46: 79-92.
10. Lubinus HH.  Patella glide bearing total replacement. Orthopaedics 1979; 2: 119-127.
11. Smith AM, Peckett WRC, Butler-Manual PA, Venu KM, d’Arcy JC.  Treatment of patellofemoral arthritis using the Lubinus patellofemoral Arthroplasty: A retrospective review. The Knee 2002; 9: 27-30.
12. Tauro B, Ackroyd CE, Newman JH, Shah NA. The Lubinus patellofemoral arthroplasty. (J Bone Joint Surg (Br) 2001; 83-B: 696-701.
13. Kooijman HJ, Driessen APPM, van Horn JR. Long-term results of patellofemoral arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br) 2003; 85-B: 836-840.