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Preguntas frecuentes
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- ¿Cómo puedo hacer frente al mal alineamiento lateral y a la subluxación?
El 80% de los pacientes con artrosis femororrotuliana presenta mal alineamiento y subluxación subyacentes, con artrosis en la cara lateral. La artroplastia femororrotuliana Avon es especialmente eficaz para corregir el mal alineamiento sin una transferencia distal del tubérculo. Sin embargo, es esencial seguir los 15 pasos señalados en la técnica quirúrgica, que explica los factores favorables para corregir el recorrido y describe los procedimientos necesarios para que sea eficaz.
En primer lugar, el propio diseño de la prótesis se basó en la artroplastia total de rodilla Kinemax Plus diseñada por el Profesor Peter Walker, que es especialmente favorable al recorrido satisfactorio de la rótula. En extensión total, la rótula es relativamente libre y, por lo tanto, puede asumir su propia posición en la tróclea proximal según la anatomía y el equilibrio de los tejidos blandos. A medida que se flexiona la articulación de la rodilla, la rótula es captada por el surco troclear y asume una estabilidad y una congruencia mayores.
La colocación del componente femoral con 3º a 6º de rotación externa favorece el recorrido correcto. También puede ayudar el traslado lateral del componente femoral 1-2 mm.
La propia rótula tiene un voladizo medial de 3 mm hacia la cúpula. La medición correcta del grosor de la rótula y una línea de resección correcta garantizarán un implante patelar simétrico y equilibrado. (Véase Diseño de la rótula Avon.)
Una vez insertada la prótesis, es importante asegurarse que el equilibrio de los tejidos blandos es correcto. Se realizan importantes liberaciones en el lado lateral de la articulación, primero en los PLIEGUES SINOVIALES FEMORORROTULIANOS LATERALES, hacia abajo, donde se reflejan en el fémur. En segundo lugar, una liberación del retináculo donde se inserta en el borde lateral de la rótula, reflejándolo hacia fuera del osteofito lateral, la denominada LIBERACIÓN PERIRROTULIANA SUBPERIÓSTICA. La ventaja de esto es que se conservan los vasos geniculados laterales y no se abre la cápsula de la articulación de la rodilla.
Prestar atención a los detalles de estos puntos sutiles permitirá habitualmente un recorrido normal, que se puede confirmar mediante la prueba sin la utilización del pulgar y la prueba del volteo. Si existe un ligero despegamiento en algún punto del arco de movimiento, se puede aplicar la sutura única adicional.
En casos muy poco frecuentes, si todavía persiste el mal alineamiento, se realiza la osteotomía de realineamiento distal del tubérculo de Elmslie. Se fija con dos tornillos retrasados de hueso esponjoso de 4,0 mm.
Existen casos excepcionales de 100% de subluxación o luxación de la rótula, en los que será más conveniente abordar la rodilla a través de una incisión lateral y combinar esto con una transferencia del tubérculo distal. En estos casos el retináculo lateral necesariamente se deja abierto o se reconstruye.
¿Es necesario recubrir la rótula de forma distinta a como lo suelo hacer en la artroplastia total de rodilla?
La artrosis femororrotuliana aislada afecta necesariamente a ambas partes de la articulación femororrotuliana. La rótula suele dañarse más que la tróclea. Aunque la prótesis de tróclea femoral Avon tiene una forma favorable para la rótula normal, en la mayoría de los casos la rótula se ha distorsionado por el proceso artrósico y es preferible recubrir la rótula para crear una biomecánica articular normal sin dolor.
Es necesario prestar una especial atención a los detalles, primero al realizar la liberación perirrotuliana subperióstica del osteofito lateral y el borde lateral de la rótula, y al dividir el pliegue sinovial lateral.
También es importante medir la rótula antes y después de la resección y después del recubrimiento, para garantizar que se ha extirpado suficiente hueso y no existe peligro de relleno excesivo de la articulación femororrotuliana. En general, se deben conservar entre 12 mm y 15 mm de hueso rotuliano residual.
En circunstancias poco frecuentes, con una rótula pequeña o con erosión importante del hueso rotuliano, será necesario recubrir una rótula con un defecto importante de la cara lateral. Habiendo realizado la liberación perirrotuliana, los osteofitos laterales deberán conservarse para contener el defecto y la plantilla de corte se aplicará baja sobre la cara medial para asegurarse que la resección de la rótula es simétrica. Si existe una rótula excepcionalmente delgada, preferiblemente nunca menos de 10 mm de espesor, entonces tal vez sea necesario acortar la clavija rotuliana lateral o utilizar una rótula extrapequeña (disponible en poco tiempo), que posee clavijas más cortas.
En todas las circunstancias es preferible recubrir la rótula, pues de lo contrario hay una incidencia definida de dolor residual en la zona anterior de la rodilla, el motivo por el que se realizó la intervención. En los casos en los que existe una pérdida notable de hueso rotuliano y la cáscara residual, probablemente sea preferible utilizar un sistema de reconstrucción de osteointegración o, si todo falla, un remodelado de la rótula con una facetectomía lateral para crear una rótula más pequeña pero congruente. (Véase el caso 4.)
¿Qué indicaciones tiene la artroplastia femororrotuliana?
Es importante, especialmente mientras se obtiene experiencia con el procedimiento, que sólo se realice cuando existe artrosis femororrotuliana sintomática bien establecida.
A medida que se desarrolle más experiencia y mejore la confianza en el procedimiento se podrán ampliar las indicaciones a pacientes más jóvenes que no han respondido a procedimientos quirúrgicos más convencionales y menos invasivos, como la condrectomía y los procedimientos de realineamiento.
En los pacientes menores de 50 años es preferible el tratamiento con soluciones biológicas menos invasivas, a menos que existan cambios artrósicos bien establecidos o displasia troclear importante, que evitarán que la articulación femororrotuliana se articule de forma satisfactoria. |
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